PrEP : prévenir l’infection par le VIH sans vaccin

Quar­ante ans après l’identification du Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), respon­s­able du syn­drome d’immunodéficience acquise (sida), la pandémie cor­re­spon­dante n’a tou­jours pas été stop­pée. Plus d’un mil­lion de per­son­nes sont infec­tées chaque année dans le monde¹ et, en France, env­i­ron 5 000 per­son­nes par an appren­nent leur séropos­i­tiv­ité². Nous n’avons tou­jours pas de vac­cin effi­cace con­tre le VIH. Mais, saviez-vous qu’en plus du préser­vatif, il existe une méth­ode de préven­tion effi­cace à plus de 90 % ? Cette dernière est disponible gra­tu­ite­ment en France depuis 2016 ?

Bap­tisée pro­phy­lax­ie pré-expo­si­tion, ou PrEP, son principe est sim­ple : pren­dre un traite­ment antivi­ral en amont d’une expo­si­tion poten­tielle au VIH, pour empêch­er l’infection par ce virus. Les pre­mières don­nées con­fir­mant l’efficacité de cette approche remon­tent à 2010, via deux études. Dans l’essai CAPRISA 004, mené en Afrique du Sud, un gel vagi­nal con­tenant du téno­fovir (un com­posé qui inhibe l’enzyme tran­scrip­tase inverse du VIH, essen­tielle au fonc­tion­nement du virus) a été testé par 889 jeunes femmes³. Dans l’essai iPrEx, mené dans six pays, des com­primés con­tenant une com­bi­nai­son de téno­fovir et d’un autre inhib­i­teur de la tran­scrip­tase inverse, l’emtricitabine, ont été util­isés par près de 2 500 femmes trans ou hommes ayant des rap­ports sex­uels avec des hommes⁴

le principe est sim­ple : pren­dre un traite­ment antivi­ral en amont d’une expo­si­tion poten­tielle au VIH, pour empêch­er l’infection par ce virus

Les résul­tats obtenus étaient sim­i­laires et ont fait, dès le départ, ressor­tir trois points impor­tants. D’une part : la PrEP fonc­tionne. La prise préven­tive d’antiviraux a dimin­ué le risque de con­t­a­m­i­na­tion par le VIH de 39 % dans l’essai CAPRISA 004 et de 44 % dans l’essai iPrEx. D’autre part, et cela explique ces taux d’efficacité rel­a­tive­ment bas, l’observance est très vari­able. Qu’il s’agisse d’un gel vagi­nal util­isé ponctuelle­ment ou d’un com­primé quo­ti­di­en, le pro­to­cole était loin d’être suivi à la let­tre par tous les par­tic­i­pants. Par­mi les plus assidus, la pro­tec­tion con­férée par le gel était de 54 % et celle liée aux com­primés de 92 %. Enfin, aucun des deux essais n’a mis en évi­dence d’effet sec­ondaire notable de la PrEP. De nom­breux essais clin­iques et études en vie réelle ont été menés depuis, dans plusieurs régions du monde ne se lim­i­tant pas aux pays dévelop­pés. Ces essais con­cer­naient dif­férentes pop­u­la­tions : des hommes ayant des rap­ports sex­uels avec d’autres hommes, des con­som­ma­teurs de drogues injecta­bles, des cou­ples sérodis­cor­dants, des femmes trans et cis­gen­res, des hommes hétéro­sex­uels… Les résul­tats obtenus ont amené l’Organisation Mon­di­ale de la San­té (OMS) à recom­man­der l’usage de la PrEP orale à base de téno­fovir à l’ensemble des per­son­nes à risque sub­stantiel d’exposition au VIH en 2015⁵. Un risque sub­stantiel est défi­ni par un taux d’incidence de plus de 3 nou­veaux cas de VIH pour 100 per­son­nes par an dans la pop­u­la­tion con­cernée, en l’absence de PrEP.

Les pro­fils et sit­u­a­tions des per­son­nes sus­cep­ti­bles de béné­fici­er de la PrEP sont extrême­ment var­iés, notam­ment en ter­mes d’accès aux infra­struc­tures médi­cales, y com­pris dans les pays dévelop­pés. Or, l’efficacité de la PrEP dépend prin­ci­pale­ment de l’assiduité avec laque­lle elle est suiv­ie. Une étude en vie réelle en France, con­cer­nant des hommes à fort risque d’infection VIH, a par exem­ple mon­tré que la PrEP orale en con­tinu pro­tège à 60 % en moyenne, et à 93 % quand elle est prise avec régu­lar­ité⁶. Pour max­imiser l’efficacité de la PrEP, il est donc néces­saire de dévelop­per un éven­tail d’offres et de modal­ités d’administration répon­dant aux con­traintes et aux besoins réels des per­son­nes sus­cep­ti­bles de les utiliser.

En France, la PrEP est acces­si­ble et inté­grale­ment prise en charge depuis 2016, avec une pos­si­bil­ité de délivrance sans avance de frais dans les CeGIDD (Cen­tres gra­tu­its d’in­for­ma­tion, de dépistage et de diag­nos­tic). Elle prend la forme de com­primés oraux com­bi­nant téno­fovir et emtric­itabine (le Tru­va­da, ou ses génériques). Ils peu­vent être pris en con­tinu, à rai­son d’un com­primé par jour à heure fixe, ou de façon ponctuelle. Dans ce cas, deux cachets doivent être pris simul­tané­ment 2 à 24 heures avant la sit­u­a­tion à risque, puis un cachet par jour les deux jours suiv­ants. Plus de 80 000 per­son­nes ont util­isé ce moyen de préven­tion depuis sa mise à dis­po­si­tion, et ce nom­bre con­tin­ue d’augmenter. Il s’agit à 97 % d’hommes, âgés de 36 ans en moyenne, vivant prin­ci­pale­ment en zones urbaines. Mais les pro­por­tions de femmes, de per­son­nes vivant en zones rurales et de béné­fi­ci­aires de la cou­ver­ture san­té sol­idaire aug­mentent pro­gres­sive­ment⁷.

PrEP ne rime pas for­cé­ment avec com­primé oral. Ces dernières années, deux autres approches ont été ajoutées aux recom­man­da­tions de l’OMS. La pre­mière cor­re­spond à des anneaux vagin­aux en sil­i­cone, qui doivent être portés pen­dant 28 jours et libèrent pro­gres­sive­ment de la dapivirine, un autre inhib­i­teur de la tran­scrip­tase inverse du VIH. Recom­mandée par l’OMS depuis 2021⁸, cette modal­ité de PrEP est notam­ment mise en place dans plusieurs pays d’Afrique sub-sahari­enne, où les femmes con­stituent la pop­u­la­tion la plus exposée au VIH. Ces anneaux vagin­aux sont plus dis­crets que des com­primés quo­ti­di­ens et offrent plus d’autonomie, ce qui les rend plus acces­si­bles pour cer­taines util­isatri­ces. Sur le même principe, d’autres modal­ités de délivrance sont à l’étude, comme les films vagin­aux ou les inserts sol­ubles du pro­gramme MATRIX⁹.

Dimin­uer la fréquence de prise per­met de gag­n­er en dis­cré­tion, mais aus­si de faciliter l’observance, ce qui est un enjeu majeur pour l’efficacité de la PrEP. Cela passe par la mise au point de dis­posi­tifs libérant pro­gres­sive­ment des antivi­raux, mais aus­si par l’identification de molécules actives à long terme. Dans ce domaine, en soulig­nant que de la recherche à ce sujet reste néces­saire, l’OMS recom­mande depuis 2022 l’ajout du caboté­gravir à l’arsenal util­is­able pour la PrEP¹⁰. Cette molécule est un inhib­i­teur de l’enzyme inté­grase du VIH, qui est délivré sous la forme d’injections tous les deux mois. Testée chez des hommes et des femmes, dans dif­férentes régions du monde, cette forme de PrEP s’avère encore plus effi­cace que la PrEP orale stan­dard. Les chiffres vari­ent selon les essais, mais en moyenne, elle sem­ble dimin­uer le risque de con­t­a­m­i­na­tion d’environ 80 % par rap­port à la PrEP orale, essen­tielle­ment parce que l’observance est meilleure avec les injections.

En sep­tem­bre 2023, la for­mu­la­tion Apre­tude, cor­re­spon­dant à du caboté­gravir injectable, a été validée par l’Agence européenne des médica­ments¹¹. L’essai clin­ique CABO­PrEP, visant à éval­uer l’efficacité de la PrEP injectable en France, doit démar­rer début 2024. Cette approche, ne néces­si­tant qu’une inter­ven­tion tous les deux mois, vient enrichir la gamme pro­posée aux per­son­nes con­cernées par la PrEP, mais elle a ses pro­pres incon­vénients. Les injec­tions ne peu­vent pas être auto-admin­istrées et s’adressent donc plutôt à des pop­u­la­tions en con­tact avec les struc­tures médi­cales. Et, con­traire­ment aux autres formes de PrEP, l’utilisation du caboté­gravir sem­ble asso­ciée à quelques appari­tions de vari­ants résis­tants du VIH, ce qui demande une vig­i­lance particulière.

La remar­quable effi­cac­ité de la pro­phy­lax­ie pré-expo­si­tion est une révo­lu­tion dans la lutte con­tre le VIH. Pour max­imiser ses béné­fices, il est recom­mandé de l’utiliser en par­al­lèle d’autres mesures de réduc­tion des risques et non en rem­place­ment de celles-ci. Mais la PrEP étant une avancée récente, pou­vant pren­dre plusieurs formes et repos­er sur des antivi­raux dif­férents, elle con­tin­ue à évoluer au fil des résul­tats de la recherche. Plusieurs com­posés sont actuelle­ment étudiés pour éval­uer leur poten­tiel d’utilisation en PrEP, comme l’inhibiteur de tran­scrip­tase inverse MK-8527¹² ou le lenaca­pavir, pre­mier inhib­i­teur de la cap­side du VIH (l’enveloppe qui pro­tège le génome du virus), qui pos­sède une activ­ité à long terme et pour­rait per­me­t­tre des injec­tions tous les six mois¹³.

L’accumulation des études fait par ailleurs émerg­er des points de vig­i­lance. En plus des résis­tances virales liées au caboté­gravir, des effets sec­ondaires asso­ciés à la com­bi­nai­son ténofovir/emtricitabine util­isée dans le Tru­va­da et ses équiv­a­lents ont été repérés. Cela con­cerne moins d’une per­son­ne sur dix, mais des nausées, diar­rhées et douleurs abdom­i­nales peu­vent appa­raître au moment du démar­rage de cette forme de PrEP, avant de s’estomper¹⁵. De très rares effets sub­clin­iques sur les reins¹⁶¹⁷ et la den­sité osseuse¹⁸ ont égale­ment été con­statés. Un retour à la nor­male a été observé après l’arrêt de la PrEP, mais les recom­man­da­tions ont été adap­tées et cette forme de préven­tion est désor­mais décon­seil­lée par l’OMS en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créa­ti­nine inférieure à 60 mL/min).

Une autre for­mu­la­tion de PrEP orale, com­bi­nant l’emtricitabine à une forme dif­férente de téno­fovir et provo­quant moins d’effets sec­ondaires a alors été mise en avant : le Descovy. Celle-ci n’est cepen­dant pas disponible en Europe, faute d’un accord sur son prix et de cer­ti­tude sur les béné­fices apportés par rap­port au Tru­va­da¹⁹. Le prix des médica­ments reste un sujet cen­tral, notam­ment dans les pays aux moyens lim­ités, où vivent la plu­part des per­son­nes touchées par le VIH. De façon générale, la disponi­bil­ité de la PrEP et des traite­ments antivi­raux pour toutes les pop­u­la­tions con­cernées par ce virus, dans tous les pays, est tou­jours un défi majeur. Les résul­tats des sci­ences de l’implémentation ont ain­si une place impor­tante dans les recom­man­da­tions de l’OMS con­cer­nant le VIH²⁰. Pour que cha­cun trou­ve une solu­tion adap­tée à ses besoins, il est néces­saire de pro­pos­er des dis­posi­tifs médi­caux dif­férents (com­primés, injec­tions, anneaux vagin­aux…), d’utiliser des com­posés dif­férents, mais aus­si de dévelop­per des modal­ités de dis­tri­b­u­tion dif­férentes. Dis­posi­tifs mobiles, télé­con­sul­ta­tions, délivrance dans des lieux com­mu­nau­taires, accès direct en phar­ma­cie : la recherche est aus­si néces­saire pour iden­ti­fi­er les solu­tions les plus adap­tées à chaque con­texte. La mise au point des meilleures approches thérapeu­tiques reste vaine si celles-ci ne sont pas acces­si­bles aux per­son­nes qui en ont besoin.