Personnalisée, préventive, prédictive, participative : les 4P de la médecine de demain
- La médecine évolue, passant d'une approche curative à une pratique plus préventive.
- La médecine des 4P (personnalisée, préventive, prédictive, participative) émerge pour traiter les causes sous-jacentes des maladies et promouvoir le bien-être global.
- Les avancées technologiques et interdisciplinaires sont essentielles pour la collecte et l'analyse des données de santé, favorisant des traitements personnalisés et précis.
- La participation active des patients dans leur parcours de soins et la collaboration entre professionnels de santé sont cruciales pour le succès de cette nouvelle approche médicale.
- Des défis techniques, systémiques et éthiques doivent être surmontés pour garantir la confidentialité des données et l'accessibilité équitable des soins de santé personnalisés.
Le paradigme de la médecine traditionnelle axée principalement sur le traitement curatif est aujourd’hui en pleine mutation pour faire place à une pratique plus préventive que curative. Selon cette médecine de demain, le patient n’est plus obligatoirement une personne souffrante. Il est considéré comme un sujet sain à l’instant « t », mais potentiellement malade demain. Cet article vise à préciser la réalité d’une révolution silencieuse qui oblige à repenser le statut du normal et du pathologique.
Un patient en bonne santé
Le mot « patient » trouve son origine dans le latin classique, patiens, dérivé du verbe pati, « souffrir ». À l’origine « patient » qualifie donc une personne souffrant d’une maladie, ou d’un trouble quelconque, qu’elle endure. Pour la médecine de demain, cette définition ne convient plus dans la mesure où le futur « patient » pourra être en bonne santé, au moins lors de l’examen médical, mais il bénéficiera malgré tout de soins pour traiter une maladie potentielle.
Cette conception dynamique d’un état de santé (bien aujourd’hui mais malade demain) marque la fin de l’ère d’une médecine traditionnelle qui se voulait d’abord être réactive et curative. Cette vision dynamique est à l’origine du concept de maladies chroniques, reléguant les affections aiguës au second plan puisqu’il est désormais rare d’en mourir. Dorénavant, la très grande majorité des patients composent avec leur maladie de longue durée (surtout cardiovasculaire, métabolique, ou mentale et neurologique) qui affecte considérablement leur qualité de vie.
La hausse des cas de maladies chroniques, conjuguée à une meilleure connaissance de l’origine des pathologies, plaide pour un abandon du classement des maladies tel qu’il fut établi vers la fin du 19ème siècle1. On entre de plain-pied dans une nouvelle ère de la médecine qui requiert une approche plus globale et durable, de la santé. Cette nouvelle pratique s’appelle la médecine « des 4P ». Elle promeut l’idée que la médecine ne doit pas être seulement réactive et curative, elle doit aussi se montrer proactive en intervenant bien avant que la maladie ne se déclare. L’appellation « des 4P » vise à identifier l’origine de la rupture sémantique avec la pratique traditionnelle : personnalisée, préventive, prédictive et participative.
Pour comprendre l’avènement de cette nouvelle pratique, il convient d’abord de mieux appréhender les enjeux historiques auxquels la médecine traditionnelle fut confrontée, puis de considérer les particularités de cette approche globale de la santé qu’offre la médecine des 4P. Enfin, il importe d’examiner les défis éthiques que nous devrons relever lorsque ce concept sera développé à grande échelle.
La médecine des 4P
Le terme de médecine des 4P fut initialement forgé pour signifier qu’une nouvelle façon de pratiquer la médecine émergeait2. Cette approche propose un nouveau cadre thérapeutique qui vise à traiter non seulement les symptômes, mais aussi les causes sous-jacentes des maladies, en mettant davantage l’accent sur la prévention et la promotion d’un équilibre global. C’est pour cette raison que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la santé comme « un état complet de bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
Pour appréhender cette nouvelle définition de la santé, la médecine des 4P est d’abord qualifiée de personnalisée, car contrairement à la médecine contemporaine qui se pratique à l’échelle d’une population générale3, la médecine des 4P tient compte des particularités d’un individu, comme son profil génétique et épigénétique, en utilisant le nuage de données qui le concerne. Il devient alors possible d’évaluer la contribution génétique et environnementale sur sa santé. Aux États-Unis, la dose administrée de certains traitements anticoagulants se fait désormais après la détermination du profil génétique du sujet. Cette focalisation sur l’individu permet d’entrevoir des avantages prometteurs dans l’élaboration d’essais cliniques d’un médicament, car considérer que tous les individus réagissent de la même façon à un traitement est utopique.
Chaque cancer, chaque tumeur a des différences génétiques et biochimiques pouvant être utilisées pour concevoir des médicaments de précision.
Cette nouvelle pratique médicale est également préventive car elle considère l’état de bien-être avant la maladie. Pour cela, elle s’appuie sur la révolution numérique qui permet la collecte de données massives4, une surveillance épidémiologique, et une personnalisation des recommandationsde santé en fonction des caractéristiques individuelles des patients. Elle est aussi prédictive puisqu’elle permet d’envisager le traitement le plus approprié à un patient en maximisant son efficacité. Comme pour la personnalisation, une connaissance précise du patient permet également d’anticiper d’éventuels effets secondaires. Enfin, contrairement à la médecine traditionnelle qui utilise principalement le professionnel de santé et les services publics pour réaliser l’éducation à la santé, la médecine des 4P met en son cœur les réseaux (publics, de patients et de professionnels de santé) pour renseigner et éduquer les patients, les professionnels de santé, les aidants et l’entourage. C’est pour cette raison qu’elle est qualifiée de participative puisqu’elle invite le sujet à devenir acteur de son programme de soins5.
L’émergence d’une révolution conceptuelle
On doit l’avènement de cette médecine à la convergence de cinq nouveaux paradigmes. Le premier concerne le développement et la démocratisation des outils d’analyse des mécanismes du vivant. Cette étape est le fruit de la naissance de la biologie moléculaire marquée par l’attribution du prix Nobel de médecine à trois chercheurs français, André Lwoff, Jacques Monod et François Jacob, fondateurs de cette nouvelle discipline6 qui permit dans un premier temps de développer le clonage des gènes, puis de poser les fondations technologiques pour les biotechnologies. Le deuxième paradigme fut la réalisation de grands projets fédérateurs et transnationaux qui permirent notamment le séquençage du génome humain. Pour la première fois, il devint possible de corréler les variants génétiques avec les phénotypes7. Le troisième paradigme se fonde sur la création d’équipes médicales et scientifiques pluridisciplinaires, alliant médecins, biologistes, chimistes, ingénieurs, informaticiens, etc. Cette nécessité de l’interdisciplinarité constitue un véritable défi aux programmes pédagogiques actuels des cursus universitaires des sciences biomédicales. Enfin, le quatrième fut la formalisation d’une nouvelle discipline, la biologie des systèmes. Cette biologie étudie de façon plus globale et intégrative les règles du vivant. Elle diffère de l’ancienne stratégie réductionniste qui consiste à appréhender la biologie par son niveau le plus simple, gène par gène, puis protéine par protéine, etc. Le dernier changement paradigmatique fut la conceptualisation d’une nouvelle pratique médicale qualifiée de médecine des systèmes, fruit de l’application de la biologie systémique à la pratique médicale.
Une médecine personnalisée au service des soins pour tous
Pour la médecine personnalisée, les soins et les traitements sont orientés vers l’individu. Il s’agit de sélectionner le ou les traitements les plus adaptés en fonction de ses caractéristiques génétiques, phénotypiques, et de son style de vie. La médecine personnalisée est une réalité aujourd’hui en oncologie et 70 % des molécules développées dans ce domaine sont des médicaments dits de précision. Cela fait particulièrement sens depuis l’amélioration des connaissances et de la compréhension des mécanismes des cancers. Chaque cancer, chaque tumeur a des différences génétiques et biochimiques pouvant être utilisées pour concevoir des médicaments de précision.
La médecine de demain laissera une part importante à l’implication et à la participation active du patient dans le soin, le rendant plus efficace. Cette médecine a pour objectif de faciliter la coopération médecin-patient grâce à la meilleure compréhension de leur pathologie et de leurs conséquences sur leur vie quotidienne, et d’améliorer significativement leur espérance et leur qualité de vie. Dans la pratique, cette dimension collaborative transforme le patient autrefois passif, en un acteur central du parcours de soin.
Pour faciliter cette transition, la « Loi Kouchner » marqua un tournant majeur en favorisant :
- le consentement libre et éclairé du patient aux actes et traitements qui lui sont proposés
- le droit du patient d’être informé sur son état de santé.
Mais le droit n’a pas été le seul catalyseur de cette transformation. Les possibilités technologiques qui favorisent la mise en place de cette médecine participative sont infinies. Citons, entre autres, les applications mobiles de gestion de pathologie et/ou de traitement, les objets connectés, les outils de communication entre patients et professionnels de santé, la e‑prescription, la possibilité de consulter les résultats et comptes rendus de diverses analyses et actes de soin en ligne.
Enfin, soulignons que l’usage d’une médecine personnalisée offre l’occasion d’un renouveau en matière de recherche biomédicale. En effet, les patients peuvent être sollicités dans le cadre de programmes de recherche, en dehors des études cliniques classiques sur la recherche de nouveaux médicaments. Afin de rendre le processus de mise au point de nouveaux médicaments plus court et moins cher, le programme de recherche All of us par exemple, conduit aux USA par les National Institutes of Health, vise à recueillir les données d’au moins un million de personnes vivant aux États-Unis. L’objectif est d’offrir aux chercheurs des données personnelles pour étudier les perspectives offertes par la médecine de précision, en examinant les différences existantes entre le mode de vie, l’environnement et les caractéristiques biologiques de chaque personne. À partir de l’exposition environnementale, des facteurs génétiques et de l’interaction entre ces deux éléments, il deviendra possible d’évaluer le risque de contracter un certain nombre de maladies, de déterminer les causes des différences existant d’une personne à une autre en ce qui concerne les effets produits par les médicaments couramment utilisés, de mettre en évidence des marqueurs biologiques associés à un risque accru ou moindre de développer certaines maladies courantes, d’établir de nouvelles classifications des maladies et de nouveaux liens entre elles, de communiquer des données et des informations aux participants à l’étude pour leur donner les moyens d’améliorer leur état de santé et enfin de créer une plateforme destinée à permettre la réalisation d’essais de thérapie ciblée.
Cette évolution irréversible de la médecine est un défi majeur pour le 21ème siècle et ses générations futures.
Des programmes similaires existent en France, comme le programme public ComPaRe (la Communauté de patients pour la recherche)8 proposé par l’APHP (Assistance publique des hôpitaux de Paris) en collaboration avec l’Université Paris-Cité. Celui-ci repose sur une e‑cohorte de patients adultes souffrant de maladies chroniques, qui vont donner un peu de leur temps pour répondre régulièrement à des questionnaires en ligne sur l’état de leurs maladies et traitements, à partir d’une plateforme collaborative. Cette démarche vise à pouvoir utiliser les données collectées pour répondre à des questions de recherche sur les maladies chroniques. Cela se fait grâce à une communauté de patients qui peuvent s’impliquer dans la conception, grâce à la mise en place et l’analyse des projets de recherche. Ainsi, comme c’est le cas pour la médecine préventive, prédictive et personnalisée, cette dimension collaborative se base sur la génération, le stockage et l’analyse de données multidimensionnelles pour améliorer la qualité de vie, optimiser le parcours de soin et garantir le bien-être des populations. Cette tendance montre qu’il est donc possible de s’intéresser au sujet et à la fois au collectif, sans pour autant devoir surmonter des injonctions paradoxales.
Les trois défis de la médecine de demain
Malgré les avantages indéniables offerts par cette nouvelle pratique médicale, elle pose plusieurs défis qu’il conviendra de relever avant de pouvoir pleinement bénéficier de ses effets positifs.
#1 Défis techniques
Dans toute étude clinique, seule une fraction de la variabilité biologique est saisie (et donc analysée) en raison des limitations techniques (harmonisation des données, hétérogénéité des données), des outils expérimentaux disponibles et du coût engendré. Le développement d’outils expérimentaux générera de nouvelles informations, certes, mais en même temps, des quantités massives de données devront être traitées, analysées et interprétées de manière adéquate. Cela pose donc certains défis technologiques sur le sens des données ainsi recueillies, qui pourraient trouver une solution grâce à l’intelligence artificielle générative. Les techniques informatiques de machine learning pour l’apprentissage et la généralisation à partir de données, ainsi que les techniques statistiques de pointe, joueront un rôle important dans l’analyse de l’ensemble des données multidimensionnelles générées par les technologies de la médecine de demain. Malheureusement, ni la France, ni l’Europe, ne peuvent actuellement garantir la souveraineté de ces analyses.
Par ailleurs, il est évident que l’ensemble des outils informatiques ne suffira pas à relever le défi du décryptage de la complexité du vivant. L’expertise dans le domaine de la biologie est essentielle, car des décennies de recherche peuvent être mises à profit pour aider à interpréter les données qui commencent à s’accumuler. Sans une compréhension profonde et croissante des phénomènes du vivant, il ne sera pas possible de trouver les signaux critiques dans l’énorme bruit généré par des vastes banques de données hétérogènes. Trouver les signaux faibles dans un bruit de fond proche d’un brouhaha, reste un défi technique important de la médecine des 4P.
#2 Défis pour les systèmes de soins
Les étapes nécessaires pour que cette nouvelle pratique médicale devienne une réalité vont bien au-delà des simples progrès techno-scientifiques. La structure du système de soins de santé doit être repensée dans son entièreté pour fonctionner avec des équipes multidisciplinaires composées de médecins, épidémiologistes, biologistes, informaticiens, statisticiens, et enrichies par de nouvelles expertises (conseiller en génétique, coach comportemental, éducateur spécialisé, etc.).
De plus, les maladies chroniques imposent la plupart du temps une prise en charge complexe faisant intervenir des dizaines d’acteurs différents : des professionnels de santé, des personnels paramédicaux, des professionnels du médico-social etc. Cependant, avec l’hyperspécialisation des professions, le nombre d’intervenants se décuple et le parcours patient devient de plus en plus chaotique. Le besoin de coordination entre tous ces acteurs, et le partage des données du patient, sont vitaux pour le succès d’une bonne prise en charge9.
Concernant les patients, même si la moitié d’entre eux souhaitent laisser le médecin leur dire ce qui est le mieux pour eux, l’autre moitié souhaite recevoir des soins de cette nouvelle pratique. Il sera primordial de faire en sorte que l’adoption et la démocratisation de cette médecine de demain ne produisent pas plus d’inégalités de santé qu’il n’en existe déjà. Pour cela, il est recommandable d’envisager des programmes d’éducation à la médecine des 4P pour que les citoyens puissent avoir connaissance de cette pratique et puissent en bénéficier. Enfin, le coût économique de cette nouvelle pratique médicale ne doit pas être un frein pour les patients et des business models innovants doivent être pensés en conséquence.
#3 Défis éthiques des données
Le respect de la vie privée des patients reste un des principaux obstacles à l’implémentation d’une nouvelle médecine des 4P. La confiance vers une médecine fondée sur l’utilisation du numérique pour générer, récolter, stocker et analyser des données privées, est intimement liée à la question de la confidentialité, l’intégrité, la responsabilité, l’authenticité et la gestion sécurisée des données. Les défis posés par la cybercriminalité et la sécurité des données personnelles sont des enjeux majeurs dans le succès de la démocratisation de la médecine des 4P.
Ce n’est qu’en surmontant l’ensemble de ces défis que la médecine des 4P pourra apporter une nouvelle manière de diagnostiquer, traiter et prévenir les maladies, en offrant des soins plus précis et efficaces, adaptés aux besoins individuels de chacun.
Conclusion
Le 20ème siècle a été le théâtre de grandes innovations médicales, comme les antibiotiques, les vaccins, l’anesthésie, la chimiothérapie et, plus récemment, l’émergence de la médecine factuelle (fondée sur les meilleures preuves scientifiques), de la chirurgie mini-invasive (laparoscopie), de la chirurgie ambulatoire et de la réhabilitation améliorée. À l’aune du 21ème siècle, une autre évolution plus globale est en cours pour promouvoir une médecine adaptée à la connaissance des gènes de chaque individu, combinée à son style de vie. Le but de cet article est d’en présenter succinctement les fondements, pour nous préparer à cette révolution, à ces nouveaux défis, afin que nous puissions favoriser une application universelle et non-mercantile du progrès des sciences médicales.
On aura compris que la médecine des 4P propose une vision bien plus globale de la médecine personnalisée, et qu’elle est destinée à transformer la gestion de notre santé, de nos pathologies et de nos pratiques médicales. Pour cette médecine de demain, la consultation médicale sera moins motivée par les symptômes, que par le calcul de probabilité d’être atteint d’une maladie. Elle soulève bien sûr quelques interrogations qui nous invitent à repenser la relation médecin-patient, et le rôle futur des généralistes. Comment former les prochains médecins à cette approche ? Cette médecine de demain met l’accent sur la participation des individus, mais cet aspect est différemment apprécié par les participants. Il ne s’agit pas seulement de tenir compte des choix et des valeurs des individus dans la décision médicale partagée, il s’agit aussi de mettre les individus à contribution pour surveiller certains indicateurs (organiques ou biologiques) grâce à une éducation thérapeutique optimale et adaptée à chaque individu, en fonction de son contexte socio-économique. En d’autres termes, si les patients deviennent demain des « experts », serons-nous tous égaux et préparés à cette transformation ? Comment ce mouvement pourrait-il être inclusif ?
La recherche de facteurs de risques et leur annonce des années avant l’éventuelle apparition de la maladie, comportent des risques évidents de discrimination à l’embauche ou à l’obtention de prêts ou assurances (tarification révisée selon les risques). Ce problème est important dans la mesure où la médecine des 4P vise à catégoriser le patient en individu « malade », « à risque », « non malade » ou « guéri ». Se dirige-t-on vers une archipélisation médicale de la société ? De plus, le regroupement des individus en strates selon leurs risques médicaux comporte le danger de voir revenir une médecine « racialisée », alors que nous savons que l’expression somatique des particularités génétiques n’est pas constante, et qu’intervient à des degrés variables l’épigénétique10. Enfin, puisque la médecine de demain nous donne des éléments de connaissance sur notre avenir, sur nos risques de développer des pathologies, le risque d’une désolidarisation du collectif est grand11.
L’enjeu en santé des années à venir sera la prise en compte de la singularité de chacun, mais aussi que chaque individu soit appréhendé dans sa globalité, comme un tout. La médecine des 4P fera-t-elle que les mesures de prévention et les prescriptions seront dorénavant guidées par la connaissance de notre ADN combinée à celle de notre style de vie ? Si anticiper l’importance de la médecine des 4P dans la transformation de la santé et de la médecine n’est plus une option, restons engagés dans ce voyage passionnant vers un avenir qui nous rassemble plutôt qu’il nous divise. Cette évolution irréversible de la médecine est un défi majeur pour le 21ème siècle et ses générations futures. Ne manquons pas ce rendez-vous pour bâtir un monde plus équitable et solidaire à la fois !