Les inégalités face au cancer : pourquoi certains sont plus vulnérables ?

Partout dans le monde, plus on est pau­vre, moins on est en bonne san­té, et la France ne fait pas excep­tion. Les can­cers, pre­mière cause de mor­tal­ité du pays, par­ticipent large­ment aux iné­gal­ités sociales de san­té nationales : ils y con­tribueraient à hau­teur de 40 % chez les hommes et de 30 % chez les femmes¹. Com­ment le statut social pèse-t-il sur les can­cers ? Dif­férentes études mon­trent qu’il aug­mente le risque de dévelop­per ces patholo­gies, rend plus dif­fi­cile le par­cours de soin et con­tribue à une dégra­da­tion de la qual­ité de vie après le traitement.

Certes, les can­cers du sein ont ten­dance à touch­er légère­ment plus sou­vent des per­son­nes favorisées. Mais pour la majorité des autres local­i­sa­tions, les inci­dences sont net­te­ment plus élevées au sein des class­es sociales mod­estes. Les familles de can­cers les plus meur­trières (poumon et voies aérodi­ges­tives supérieures ou VADS), notam­ment, appa­rais­sent par­ti­c­ulière­ment liées à la détresse sociale.

Com­ment l’expliquer ? La réponse réside essen­tielle­ment dans le déter­min­isme social des prin­ci­paux fac­teurs de risque. Ain­si, alors que la con­som­ma­tion de tabac est unanime­ment recon­nue comme le fac­teur de risque majeur en matière de can­cer du poumon et l’un des deux prin­ci­paux, aux côtés de l’alcool, pour les can­cers VADS, les per­son­nes les moins qual­i­fiées sont 2,3 fois plus nom­breuses que les per­son­nes les plus qual­i­fiées à fumer quo­ti­di­en­nement (la ten­dance est toute­fois inver­sée pour l’alcool : sa con­som­ma­tion est 1,3 fois plus impor­tante au sein des class­es les plus favorisées²).

Mais con­traire­ment à cer­taines idées reçues, cette con­som­ma­tion à risque n’est pas tou­jours le résul­tat d’un choix indi­vidu­el totale­ment libre. Dans son ouvrage La cig­a­rette du pau­vre, Patrick Peretti-Watel met ain­si en évi­dence une fonc­tion social­isatrice pré­coce de la cig­a­rette dans les milieux défa­vorisés et explique que « la pré­car­ité induit un stress qui incite à fumer (…). La pré­car­ité rac­cour­cis­sant aus­si l’horizon tem­porel, cela con­tribue à rel­a­tivis­er les effets délétères du tabag­isme sur le long terme ». L’arrêt du tabac, acte majeur de préven­tion, est ain­si net­te­ment plus dif­fi­cile pour les per­son­nes en sit­u­a­tion de précarité.

Par ailleurs, si l’intoxication tabag­ique est à juste titre pointée du doigt pour expli­quer les iné­gal­ités, d’autres fac­teurs de risque très sociale­ment mar­qués, comme l’exposition pro­fes­sion­nelle à des pro­duits can­cérogènes, ne doivent pas être oubliés. « La lit­téra­ture sci­en­tifique mon­tre qu’on a beau­coup moins étudié l’impact de ces fac­teurs, alors que leur poids sem­ble impor­tant. Les soignants eux-mêmes y sont moins bien sen­si­bil­isés » explique Aurore Loretti.

Mal­gré des pro­grès réal­isés au cours des dernières décen­nies, ces expo­si­tions demeurent en effet fréquentes en France. La dernière enquête Sur­veil­lance médi­cale des expo­si­tions des salariés aux risques pro­fes­sion­nels de 2017 indi­quait en effet que 11 % des salariés avaient été exposés à au moins un pro­duit can­cérogène au cours de la dernière semaine tra­vail­lée³. La moitié de ces per­son­nes était des ouvriers.

Les iné­gal­ités se ren­for­cent ensuite tout au long du par­cours de soin. « Quelle que soit la local­i­sa­tion can­céreuse, les taux de survie sont d’autant moins bons que l’on est situé plus bas dans la hiérar­chie sociale » con­firme Gwenn Menvielle.

La France dis­pose pour­tant d’atouts. Son sys­tème de san­té s’avère plus effi­cace que la moyenne de ses voisins européens : alors que les inci­dences de can­cer de la pop­u­la­tion générale y sont plus nom­breuses (asso­ciées à une plus grande con­som­ma­tion moyenne de tabac et d’alcool, et à une vac­ci­na­tion plus faible con­tre le papil­lo­mavirus), les taux de survie y sont meilleurs. Les dépens­es par habi­tant en soins oncologiques fig­urent par­mi les plus élevées d’Europe et la part de reste à charge des patients pour la san­té est la plus faible de tous les pays de l’Union européenne⁴.

On pour­rait imag­in­er que la bar­rière finan­cière au moins par­tielle­ment lev­ée, l’influence de la sit­u­a­tion matérielle des patients y soit moins mar­quée que chez ses voisins. Ce n’est pas le cas. Car un autre obsta­cle s’élève sur la route des per­son­nes les plus défa­vorisées : le recours à la con­sul­ta­tion en cas de symp­tômes ou au dépistage. De nets retards au diag­nos­tic sont ain­si observés dans les milieux les moins favorisés, et les taux de par­tic­i­pa­tion aux cam­pagnes nationales de dépistage (can­cer du sein, du col de l’utérus et du colon) sont bien moins élevés au sein des pop­u­la­tions les plus modestes.

« Vivre dans des con­di­tions pré­caires peut con­duire à plac­er la préven­tion au sec­ond plan, à min­imiser ses symp­tômes et à repouss­er la con­sul­ta­tion en ayant recours à l’auto-médicamentation. Mais la poli­tique de préven­tion joue aus­si un rôle impor­tant. Si le can­cer du sein est très médi­atisé, on entend par exem­ple beau­coup moins par­ler du can­cer du côlon, pour lequel il existe pour­tant un dépistage nation­al, ou des can­cers VADS. Pour ces derniers, des cam­pagnes pour­raient pour­tant être menées, en expli­quant par exem­ple qu’il faut con­sul­ter un médecin lorsqu’on a une lésion en bouche qui n’a pas cica­trisé au bout de trois semaines » explique Aurore Loret­ti. Et de fait, selon les chiffres OCDE 2023, le bud­get dépen­sé par la France pour la préven­tion est bien inférieur à la moyenne européenne⁵.

Vivre dans des con­di­tions pré­caires peut con­duire à plac­er la préven­tion au sec­ond plan

Post-diag­nos­tic, d’autres dif­fi­cultés vien­nent com­pli­quer la pour­suite des soins. En 2020, la France affichait un taux de médecins par habi­tant net­te­ment inférieur à la moyenne de l’UE (3,2 pour 1 000 habi­tants con­tre 4 en Europe). Si cette pénurie affecte l’ensemble de la pop­u­la­tion, elle sem­ble avoir des effets plus néfastes sur les per­son­nes défa­vorisées, avec notam­ment des délais d’accès aux soins plus longs, comme le sug­gère l’enquête VICAN2 de 2014. On peut toute­fois not­er qu’entre 2017 et 2022, le nom­bre d’oncologues a aug­men­té de 30 % et le nom­bre de radio­thérapeutes de 8 %⁶.

Les con­di­tions matérielles d’existence pèsent égale­ment sur les déci­sions des malades comme sur les propo­si­tions de soin qui leur sont faites. « Cer­tains patients repoussent des traite­ments car ils ne peu­vent pas se per­me­t­tre d’arrêter leur tra­vail, d’autres repor­tent des soins le temps d’organiser la garde des per­son­nes à charge, ren­due plus dif­fi­cile par la pré­car­ité des ressources finan­cières. D’un autre côté, les médecins renon­cent par­fois à pro­pos­er des chirur­gies lour­des à cer­tains patients isolés ou très pré­caires, car ils red­outent un retour à la mai­son trop dif­fi­cile » ajoute Aurore Loretti.

Les études mon­trent par ailleurs que tout au long du par­cours de soin, les iné­gal­ités sont plus mar­quées chez les hommes que chez les femmes, surtout lorsqu’ils sont isolés. « Le fait d’être une femme, ou d’avoir des femmes dans son entourage immé­di­at, com­pense en par­tie le statut social. Les femmes sont plus famil­ières avec l’idée de soin parce qu’elles sont sou­vent en charge de la san­té de la famille, et ont béné­fi­cié d’un suivi réguli­er en cas de grossesse » com­mente Aurore Loret­ti. Des don­nées récentes⁷ mon­trent toute­fois que si les (impor­tantes) iné­gal­ités de mor­tal­ité con­statées chez les hommes ten­dent à se réduire, elles aug­mentent au con­traire chez les femmes. « Ici encore, la cause pre­mière est la con­som­ma­tion de tabac, qui a con­nu une nette aug­men­ta­tion chez les femmes, en par­ti­c­uli­er issues des milieux défa­vorisés, depuis les années 1970 » ajoute Gwenn Menvielle. 

Peu d’études por­tent sur l’après-traitement, mais celles qui le font mon­trent que les iné­gal­ités sociales con­tin­u­ent à jouer un rôle impor­tant une fois le traite­ment achevé. Le can­cer du poumon, sociale­ment mar­qué, entraîne par exem­ple de plus grandes dis­crim­i­na­tions sociales et un retour au tra­vail plus incer­tain⁸. Dans une étude récente⁹, Gwenn Men­vielle et ses col­lègues se sont de leur côté intéressés à l’après-cancer du sein. L’équipe a suivi pen­dant 2 ans près de 6 000 patientes et éval­ué leur qual­ité de vie à par­tir d’un score ten­ant compte de plusieurs critères (fatigue, état général et état psy­chique, san­té sex­uelle, effets secondaires). 

Au diag­nos­tic, les dif­férences de qual­ité de vie entre les deux extrêmes socio-économiques, éval­uées à 6,7 étaient déjà sig­ni­fica­tives. Elles ont net­te­ment aug­men­té pen­dant la mal­adie (score de 11), et se main­ti­en­nent à un niveau plus élevé qu’au diag­nos­tic une fois les soins achevés (score de 10). Pour Gwenn Men­vielle, « les raisons de ces dif­férences ne sont pas à chercher du côté du traite­ment, sim­i­laire pour toutes les femmes. Elles vien­nent prob­a­ble­ment des élé­ments de sou­tien autour de la prise en charge médi­cale : l’environnement famil­ial sus­cep­ti­ble d’apporter une aide au quo­ti­di­en, et la capac­ité matérielle et finan­cière à suiv­re des soins pro­longeant le curatif pur, comme les séances de psy­chothérapie ou de kinésithérapie par exem­ple ». La chercheuse tra­vaille ain­si aujourd’hui à analyser plus fine­ment l’impact de ces facteurs.

Anne Orliac