Les avancées en médecine permettent-elles de guérir du VIH ?

Éclip­sé depuis 2020 par le SARS-CoV­‑2, le VIH, Virus de l’Immunodéficience Humaine, est respon­s­able d’une pandémie qui dure depuis plus de quar­ante ans et qui a déjà provo­qué env­i­ron 40 mil­lions de décès. Nous avons fait le point dans un précé­dent arti­cle sur la sit­u­a­tion actuelle du syn­drome d’immunodéficience acquise (sida) dans le monde et sur les pro­grès des traite­ments et approches préven­tives. Une pub­li­ca­tion parue en févri­er dernier dans la revue Nature, décrivant un patient man­i­feste­ment débar­rassé du VIH¹, a remis une ques­tion fon­da­men­tale sur le devant de la scène : peut-on guérir du VIH ?

Les trithérapies font aujourd’hui du sida une mal­adie chronique : on peut vivre avec le VIH, mais pas en guérir. C’est dû à une spé­ci­ficité des rétro­virus, la famille dont le VIH fait par­tie, qui sont capa­bles d’insérer leur matériel géné­tique dans celui des cel­lules qu’ils infectent. Le génome viral peut donc rester tapi dans l’organisme et relancer la pro­liféra­tion du virus en cas d’arrêt du traite­ment. Ce réser­voir viral per­sis­tant fait l’objet de nom­breux travaux de recherche et, si on le con­nait de mieux en mieux², il reste impos­si­ble de l’éliminer effi­cace­ment. À quelques très rares excep­tions près. 

Il est tou­jours déli­cat de par­ler de guéri­son dans le cas de mal­adies con­nues pour être per­sis­tantes, comme les can­cers ou le sida. Même si aucune trace de la patholo­gie n’est détec­tée pen­dant de longues péri­odes, rien ne garan­tit que ce soit défini­tif. Les spé­cial­istes préfèrent générale­ment le terme de rémis­sion et n’utilisent celui de guéri­son qu’au bout d’une péri­ode con­sid­érée comme assez longue, dont la durée est for­cé­ment arbi­traire et varie selon les cas.

Reste que trois patients ont été présen­tés comme « guéris » du VIH, avec des par­cours thérapeu­tiques assez sim­i­laires. Le pre­mier, Tim­o­thy Brown, est con­nu comme le « patient de Berlin »³. Ayant dévelop­pé une leucémie, il a été traité avec une greffe de moëlle osseuse en 2007 pour rem­plac­er ses cel­lules san­guines. En l’absence de VIH détectable, sa trithérapie a été stop­pée en 2008 et aucun rebond viral n’a été observé jusqu’à son décès en 2020⁴. Une dizaine d’années plus tard, en 2016, Adam Castille­jo, le « patient de Lon­dres », a subi une greffe de moëlle pour soign­er un lym­phome. Son traite­ment anti-VIH a été stop­pé l’année suiv­ante et, après plus de cinq ans, l’infection n’a tou­jours pas repris⁵. Depuis févri­er dernier, l’anonyme « patient de Düs­sel­dorf » allonge cette liste ! Ayant subi une greffe de moëlle en 2013 pour lut­ter con­tre une leucémie, son traite­ment antirétro­vi­ral a été arrêté en 2018, sans reprise de la mal­adie depuis. Pour com­pren­dre com­ment ces greffes ont per­mis de con­trôler le VIH, il faut faire un petit peu de biolo­gie moléculaire.

Les quelques cas de guéri­son du VIH restent plus intéres­sants pour la recherche que directe­ment promet­teurs pour les patients.

Pour infecter une cel­lule, le VIH a besoin d’y entr­er. Cela néces­site que la pro­téine d’enveloppe présente en sur­face du virus, qu’on peut con­sid­ér­er comme une clé molécu­laire, ren­con­tre les bonnes ser­rures. La prin­ci­pale est le récep­teur CD4, présent notam­ment sur les lym­pho­cytes T4. Mais ce n’est pas la seule, un co-récep­teur est égale­ment impliqué : il peut s’agir de la pro­téine CXCR4 ou de la pro­téine CCR5. Or les don­neurs de moëlle sélec­tion­nés pour les greffes des patients de Berlin, Lon­dres et Düs­sel­dorf avaient été soigneuse­ment choi­sis : en plus d’être com­pat­i­bles avec les receveurs, tous pos­sé­daient une muta­tion du gène codant la pro­téine CCR5. Appelée Δ32, celle-ci empêche l’entrée du VIH dans les cel­lules. Après leurs greffes, les sys­tèmes immu­ni­taires des trois patients se sont recon­stru­its à par­tir de moëlle por­tant cette muta­tion, et le VIH présent dans leurs organ­ismes s’est retrou­vé face à une porte close.

L’idée de pou­voir guérir le VIH est ent­hou­si­as­mante. Néan­moins, plusieurs lim­ites empêchent cette approche par greffe de moëlle de con­stituer un traite­ment général­is­able. La pre­mière : la procé­dure médi­cale est extrême­ment lourde, peut entraîn­er des décès dans env­i­ron 10 % des cas et a des effets sec­ondaires con­séquents. Son util­i­sa­tion est légitime en dernier recours dans le cas d’un can­cer résis­tant aux traite­ments, mais, en ce qui con­cerne le VIH, la bal­ance béné­fice-risque des trithérapies est indis­cutable­ment meilleure. 

Par ailleurs, pour pou­voir effectuer une telle greffe, il faut trou­ver un don­neur com­pat­i­ble (ce qui est déjà déli­cat, comme le rap­pel­lent les cam­pagnes d’appel au don de moëlle⁶) qui soit aus­si por­teur de la muta­tion Δ32. Or celle-ci est rare. Sa fréquence varie selon les pop­u­la­tions mais, au mieux, elle n’est présente que chez env­i­ron une per­son­ne sur cent : une vraie per­le rare. Une alter­na­tive con­siste à pro­duire un gref­fon mixte, issu de cel­lules souch­es de cor­don ombil­i­cal et d’un don, tous deux par­tielle­ment com­pat­i­bles. Cette approche a été util­isée en 2017 pour traiter une femme métisse por­teuse du VIH et souf­frant d’une leucémie. En mars 2023, il a été annon­cé que le virus demeure indé­tectable dans son organ­isme alors que son traite­ment a été arrêté il y a plus de deux ans⁷. Cette rémis­sion devien­dra peut-être une guérison !

Enfin, même si cela a moins d’écho dans les médias, tous les patients ayant reçu des greffes de moëlles por­teuses de la muta­tion Δ32 n’ont pas guéri du VIH. Qu’il s’agisse de soucis liés à la greffe et au can­cer con­tre lequel elle devait per­me­t­tre de lut­ter⁸ ou d’adaptations du virus pour se pass­er de CCR5 en util­isant plutôt le co-récep­teur CXCR4⁹, la réus­site est loin d’être systématique. 

Les quelques cas de guéri­son du VIH réper­toriés à ce jour restent donc plus intéres­sants pour la recherche que directe­ment promet­teurs pour les patients, tout comme ceux des quelques per­son­nes qui sem­blent naturelle­ment capa­bles de maîtris­er ce virus¹⁰. La quête d’un vac­cin effi­cace est quant à elle com­pliquée par les capac­ités d’adaptation virales : tous les can­di­dats promet­teurs ont fini par être déce­vants lors des essais clin­iques de phase 3, comme le rap­pelle l’arrêt récent de l’essai Mosaico¹¹. Mais, à défaut de pou­voir guérir du VIH, nous sommes loin d’être dému­nis face à ce virus ! La pro­phy­lax­ie pré-expo­si­tion, ou PreP, dimin­ue con­sid­érable­ment les risques de l’attraper¹² et les traite­ments per­me­t­tent aujourd’hui de vivre avec ce virus, sans être con­tagieux¹³. 

https://​www​.unaids​.org/fr

https://​www​.aides​.org/

https://​vih​.org

https://​www​.sida​-info​-ser​vice​.org

https://​www​.sidac​tion​.org/